Artículo elaborado por:
Dr. Marcos Vilca Aguilar
Neurocirujano
Director Medico
Dr. Víctor Carpio Llerena
Radioncólogo
Rolando Paucar Jauregui.
Fisico Médico
Instituto de Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica del Complejo Hospitalario San Pablo

Radiocirugía Estereotáxica
Control de Calidad y Aplicaciones Neuroquirúrgicas
de Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales

La radiocirugía como modalidad de tratamiento para lesiones intracraneales complejas desde su creación por Lars Leksell y Borje Larsson neurocirujano y radiofísico suecos respectivamente en 1950; ha tenido un desarrollo impresionante en la última década merced al progreso de la informática y los avances en neuroimágenes como la Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear.

Definición y principios

La Radiocirugía Estereotáxica es una modalidad de tratamiento no invasiva que consigue depositar una dosis elevada única de radiación ionizante sobre una lesión de volumen pequeño con mínima dispersión de radiación hacia los tejidos sanos que rodean el objetivo.

El efecto final de la radiocirugía desde el punto de vista biológico es producir radionecrosis en los tejidos y con ello la oclusión en una malformación arteriovenosa, la reducción de volumen o detención del crecimiento en un tumor benigno o metástasis, o una alteración funcional determinada.

La correcta indicación y tratamiento requieren del esfuerzo coordinado y conjunto de neurocirujanos, radioterapeutas y radiofísicos en tres fases de la radiocirugía que comprenden diagnostico por imágenes, planeamiento y tratamiento radioquirúrgico propiamente dicho.

Los equipos utilizados son los sistemas que emplean fotones gamma provenientes de fuentes convergentes fijas (Unidad Gamma Knife) y aquellos que emplean rayos X de alta energía producida por los aceleradores lineales. De acuerdo a las bases teóricas, los elementos físicos empleados y las características de la radiación electromagnética, no se observan diferencias en los resultados clínicos reportados por los diferentes Centros. Las unidades Gamma Knife son de uso exclusivo para radiocirugía lo que hace que su operación sea costosa, mientras que los aceleradores lineales son más versátiles y accesibles. Además se pueden utilizar en radioterapia standard y estereotáxica por fraccionamiento para tratamientos de procesos tumorales malignos de volumen mediano y grande.

Otras modalidades poco utilizadas son los ciclotrones y el ciberknife que es un acelerador lineal de media energía montado en un brazo robótico en pleno desarrollo y de gran potencial.

Los criterios a tenerse en cuenta son principalmente el tamaño de la lesión que no debe ser superior a 3.5 cm. y la naturaleza del tejido al que se quiere tratar. Así los tejidos de respuesta lenta (malformaciones vasculares, neurinomas, meningiomas y adenomas hipofisiarios) son los ideales para la aplicación de dosis única a diferencia de los tumores de índice mitótico alto, como el glioblastoma multiforme donde la radioterapia con fraccionamiento de dosis es el adecuado. Una limitación relativa es la proximidad de estructuras anatómicas críticas (nervio óptico, tronco encefálico) lo que exige disminuir la dosis del tratamiento.


Aplicación en Malformaciones arteriovenosas (MAV)

No obstante que las indicaciones de la radioneurocirugía son en su mayor parte los tumores intracraneales antes mencionados; merecen un comentario adicional las malformaciones arteriovenosas cerebrales.
Las MAV son un conglomerado de vasos displásicos con una o más arterias aferentes y un drenaje por una o varias venas. Un 30 a 50% debutan con hemorragia con una tasa de mortalidad durante el primer sangrado de 29% y de secuelas neurológicas en el 20 a 30 % de casos.
El objetivo final del tratamiento de una MAV es su exclusión de la circulación cerebral sin lesionar directa o indirectamente las áreas vecinas. Para el tratamiento de las MAV la cirugía es el tratamiento estándar vigente, sin embargo hoy en día se cuenta con técnicas complementarias y alternativas que se han desarrollado en los últimos 20 años, modificando sustancialmente la estrategia de su tratamiento. Entre ellas debemos destacar fundamentalmente la Neurocirugía Endovascular y la Radiocirugía estereotáxica. Actualmente no es posible considerar un enfoque moderno sin el concurso combinado de estas tres opciones; las que han demostrado conducir a mejores resultados.

La tecnología actual permite acceder endovascularmente o quirúrgicamente a la MAV eliminando o reduciendo significativamente el volumen del nido malformativo para completar una segunda fase a través de radiocirugía estereotáxica.

Por otro lado, la radiocirugía estereotáxica por su rendimiento es la alternativa de elección en las MAV localizadas en las regiones profundas del cerebro, los remanentes posteriores a una embolización o microneurocirugía en áreas de difícil acceso como los ganglios basales, el tálamo óptico, el cuerpo calloso, el tronco cerebral y en aquellos casos en que los pacientes no sean candidatos a otras técnicas quirúrgicas por su estado general o no-aceptación. Los factores que favorecen esta modalidad son su simplicidad, menor invasividad, riesgo asociado bajo y corto periodo de hospitalización. Se ha reconocido hasta una obliteración del 70 al 90% en las MAV tratadas en el seguimiento a dos años.

La complicación principal de este procedimiento radica en la hemorragia durante el periodo de latencia, que oscila entre 2,5 a 8 % generalmente en grandes MAV o aquellas que persisten con algunos factores de riesgo como las fístulas o aneurismas intranidales.

Los pacientes con obliteración parcial de la MAV después de dos años requieren, un periodo mayor de observación, re irradiación o en el caso de las MAV más grandes la irradiación por etapas. Ocasionalmente se podría requerir una nueva embolización o resección quirúrgica.



Control de calidad

La Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica, es una técnica que exige altos estándares de calidad. La efectividad en un tratamiento de Radiocirugía, se basa en dos aspectos fundamentales: equipo multidisciplinario y calificado de profesionales y alta tecnología.

Para asegurar la efectividad en los tratamientos de Radiocirugía tenemos que controlar todas las fuentes posibles de error; ya sea en la localización exacta de la lesión con técnicas de imagen y planificación apropiadas; en la determinación precisa del isocentro y la intensidad de la radiación que se va a proporcionar. Para ello se cuenta con un simulador virtual que consiste en un software que permite introducir imágenes de TAC, RMN y angiografía digital que se reconstruyen tridimensionalmente y luego de su necesaria integración en red y bajo un solo lenguaje DICOM (digital imaging and communications in medicine) permiten planificar los tratamientos con errores inferiores al milímetro.

El hecho de utilizar gradientes altos de dosis de radiación necesita de un alto nivel de precisión en todos los pasos de la planeación y aplicación; por tal motivo, el Acelerador Lineal debe estar preparado exclusivamente para realizar radiocirugía estereotáxica.

Otro requisito para el adecuado control de calidad es adoptar las recomendaciones técnicas internacionales y lograr acreditarse por instituciones de prestigio como la Asociación de Física Americana (AAPM), The Food and Drug Administration (FDA) y /o Centros de referencia de prestigio internacional. Además es indispensable contar con detectores de radiación calibrados por laboratorios secundarios que participan en un programa de intercomparación del Organismo Internacional de Energía Atómica.


Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica en el Perú

La radiocirugía estereotáxica como parte del tratamiento de diversas patologías cerebrales ha ido lentamente estableciéndose en nuestro medio.

El instituto de Radiocirugia y Radioterapia estereotaxica de la Clinica San Pablo ofrece este moderno tratamiento con la acreditacion del Centro de Cancer MD Anderson de la Universidad de Texas y con la intercomparaciones que realiza con el Organismo Internacional de Energía Atómica.
Asimismo, contamos con un equipo interdisciplinario de profesionales interdisciplinario compuesto por 5 neurocirujanos, 5 radioncólogos, 4 Fisicos Médicos y 4 Tecnólogos Médicos y el asesoramiento constante de nuestros consultores internacionales como son el Dr. Conrado Pla de Mc Gill Medical Physics de Montreal y el Dr. Luis Larrea de la Clínica de Virgen del Consuelo de Valencia.
El Instituto de Radiocirugia y Radioterapia estereotaxica de la Clinica San Pablo pone a disposición de nuestros pacientes todos los consultorios y servicios con los que cuenta la Clinica San Pablo: UCI, hospitalización, farmacia, laboratorio, ecografía.